Posljednje dvije godine COVID-19 je postao značajan javno-zdravstveni problem koji je uvelike izmijenio našu svakodnevicu.
Stručnjaci tvrde da nema ni jednog principa koji vrijedi za sve, a praksa je demantirala i tvrdnje da omikron varijanta koronavirusa, koja trenutno dominira među stanovništvom, izaziva relativno blagu bolest.
Iako je često percipirana kao dominantno respiratorna bolest, tijekom vremena je postalo jasno kako COVID-19 negativno utječe i na unutrašnjost krvnih žila, dovodeći do brojnih vaskularnih komplikacija, među kojima je najčešća venska tromboembolija, koja označava prisutnost krvnih ugrušaka u venama ekstremiteta, uzrokujući duboku vensku trombozu, a ukoliko se taj ugrušak mobilizira ili pak inicijalno nastane u plućnoj arteriji, dovodi do životno ugrožavajućeg stanja, embolije plućne arterije.
Više o ovoj bolesti otkrila su nam trojica mladih interventnih kardiologa, dr. Nikola Crnčević, dr. Velimir Pivac i dr. sc. Dino Mirić, sa Klinike za bolesti srca i krvnih žila Kliničkog bolničkog centra Split, koji su započeli s tromboaspiracijom, novom metodom liječenja najugroženijih pacijenata s klinički nestabilnom embolijom pluća, u kojih nije preporučena ili je zabranjena primjena fibrinolitičke terapije.
Zašto uopće dolazi do povećane sklonosti zgrušavanja krvi bilo je naše prvo pitanje.
Rizici su debljina i pušenje
– Venski tromboembolizam i svi njegovi klinički oblici su najčešće posljedica triju mogućih scenarija, dugotrajnog mirovanja – imobilizacije, povećane sklonosti zgrušavanju ili reakcije na oštećenje unutrašnjosti krvnih žila – endotela. Venski tromboembolizam u sklopu dugotrajne imobilizacije, primjerice, događa se nakon prijeloma ruke ili noge, gdje prolongirano mirovanje, ali i sama reakcija tkiva na ozljedu potiče nastanak ugrušaka.
Drugi scenarij predstavljaju prirođena stanja povećane sklonosti zgrušavanju krvi, poput trombofilije, i autoimuni poremećaji, poput antifosfolipidnog sindroma.
Treći mehanizam je rezultat reakcije na mikrooštećenja unutrašnjosti krvnih žila, koja može biti mehanička uslijed traume, ali i reakcija na generalizirano upalno zbivanje u sklopu septičkih stanja ili uznapredovalog zloćudnog oboljenja. Ipak, u kliničkoj praksi se navedeni mehanizmi često preklapaju, što određenu populaciju pacijenata čini značajno sklonijom akutnom, ali i ponavljajućem tromboembolizmu, piše Slobodna Dalmacija.
Među dodatne faktore rizika spadaju pušenje, pretilost, upotreba kontracepcijske i nadomjesne hormonske terapije, razdoblje trudnoće i postporođajnog razdoblja – pojašnjava dr. Pivac, te dodaje da kod COVID-19 bolesti i posljedičnog generaliziranog upalnog odgovora, najvjerojatnije dolazi do brojnih vaskularnih mikrooštećenja, a potom i cijele kaskade patofizioloških zbivanja, koji pospješuju nastanak krvnih ugrušaka. Tome, kaže on, dodatno pridonosi i prolongirano mirovanje pacijenata uslijed pogoršanja općeg stanja.
Postoje li neki očiti znakovi koji nas mogu upozoriti da je došlo do duboke venske tromboze?
– Sama duboka venska tromboza se očituje oteklinom, bolovima, osjećajem topline i težine zahvaćenog uda, zategnutošću kože te promjenom boje kože, najčešće crvenilom, ali i plavkastim ili ljubičastim nijansama.
Definitivna dijagnoza se postavlja ultrazvučnim pregledom te vizualizacijom trombotskog sadržaja ili indirektno nemogućnošću potpune kompresije inače kompresibilne vene. Najvažnija i najopasnija posljedica duboke venske tromboze je svakako već spomenuta embolija plućne arterije.
Embolija pluća arterije najčešće nastaje mobilizacijom neprepoznatog ugruška iz dubokih vena nogu te njegovim kretanjem kroz venski sustav, preko srca do plućne cirkulacije. Simptomatologija, ali i sama prognoza ovisi o veličini tromba, zahvaćenom ogranku plućne arterije i segmentu pluća koji tom prilikom ostaje bez dotoka krvi.
Ukoliko je plućna arterija začepljena u cijelosti, tada u potpunosti prestaje protok krvi iz desnog dijela srca u pluća, nema njezine oksigenacije, odnosno "pročišćavanja" u plućima, zaostaje punjenje lijeve strane srca, a potom dolazi do potpunog urušaja cirkulacije te naposljetku smrti.
Ukoliko je plućna arterija parcijalno začepljena, najčešće govorimo o segmentalnoj emboliji pluća, koja parcijalno narušava respiratornu funkciju, a najčešće se očituje naglo nastalim otežanim i ubrzanim disanjem u mirovanju ili pri već blagoj fizičkoj aktivnosti, kratkoćom daha, ubrzanim srčanim ritmom ili nešto rjeđe gubicima svijesti.
Klinička sumnja se konačno potvrđuje MSCT angiografijom i vizualizacijom ugrušaka u plućnoj arteriji i njezinim ograncima – ističe dr. Mirić.
– Ovo stanje liječimo antikoagulantima – lijekovima protiv zgrušavanja krvi, a u kritičnih bolesnika, koji su hemodinamski i/ili respiratorno nestabilni te zahtijevaju intenzivno liječenje, u cilju bržeg djelovanja, primjenjuju se i fibrinolitička sredstva, odnosno lijekovi koji aktivno "otapaju" trombotske mase.
Vrlo su učinkoviti, ali nose i povećani rizik krvarenja, ujedno i najčešću komplikaciju ovog terapijskog pristupa. Stoga se nameće potreba za novim metodama liječenja, kojima je potrebno eliminirati trombotske mase, a istodobno spriječiti fatalno krvarenje, poglavito u rizičnih bolesnika – pojašnjava dr. Pivac.
Pacijenti s visokim rizikom krvarenja uslijed primjene fibrinolitičke terapije su oni s prethodnim moždanim krvarenjem, nedavnim ishemijskim moždanim udarom, akutnom traumom, disekcijom aorte, tumorom središnjeg živčanog sustava ili moždanim metastazama, nereguliranom hipertenzijom, nedavnim velikim operacijskim zahvatom, trudnoćom ili aktivnom primjenom ostale antikoagulantne terapije.
Za liječenje ovih bolesnika koristi se nova metoda liječenja koju je splitski intervencijski trojac među prvima počeo primjenjivati u Hrvatskoj.
– Radi se o primjeni posebnog aspiracijskog katetera, širine osam milimetara, koji se, nakon ultrazvukom vođene punkcije femoralne vene u preponi te pod daljnjom kontrolom dijaskopije rendgenskog uređaja, uvodi kroz donju šuplju venu, desnu srčanu pretklijetku i klijetku u plućnu arteriju.
Nakon postavljanja uređaja na mjesto s najvećom količinom ugrušaka, uz pomoć vakuuma se mehanički uklanjanju trombotske mase, a bez potrebe za primjenom fibrinolitičke terapije.
Jedan od pacijenata je u anamnezi imao prethodno moždano krvarenje, a dvoje ishemijski moždani udar.
Stoga bi primjena fibrinolitika, kod ovih pacijenata značajno povećala rizik moždanog krvarenja te ih dodatno životno ugrozila. Kod jednog pacijenta, razlog primjena mehaničke tromboaspiracije je bila prisutnost uznapredovale zloćudne bolesti s moždanim metastazama, koje su također onemogućile primjenu konvencionalne, ali agresivne medikamentozne terapije. Procedure su protekle bez komplikacije uz akutnu hemodinamsku stabilizaciju pacijenata.
Zanimljivo je nadodati kako su svi pacijenti bili u infektivnom i ranom postinfektivnom COVID-19 razdoblju – ističe dr. Nikola Crnčević, te navodi osobito dojmljiv slučaj koji se dogodio prije mjesec dana, kad su on i dr. Pivac istu metodu upotrijebili i kod mlade Belgijanke, koja je u teškoj prometnoj nesreći zadobila višestruke krvareće ozljede unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, a daljnje liječenje se kompliciralo hemodinamski nestabilnom embolijom pluća, piše Slobodna Dalmacija.
Zbog ekstremnog rizika krvarenja, primjena fibrinolitika je bila zabranjena pa nam je jedini izbor bila primjena tromboaspiracijskog katetera kojim smo uspješno uklonili tromb iz plućne arterije te time spasili život pacijentici koja se kasnije potpuno oporavila.
Metoda je efikasna
Mladi splitski kardiolozi ne kriju oduševljenje efikasnošću ove metode te navode kako u njihovom dnevnom boravku, kateterizacijskom laboratoriju na Firulama i Križinama, uvijek nastupi posebno olakšanje i euforija cijelog tima, koji uz liječnike čine medicinske sestre i inženjeri medicinske radiologije, nakon što se u samo nekoliko trenutaka po uklanjanju tromba stabilizira stanje životno ugroženog i nestabilnog pacijenata.
Inače, u ostatku Hrvatske obavljeno je nekoliko ovakvih procedura, a splitski KBC postaje jedan od prvih, koji će u okviru mreže perkutane koronarne intervencije, ubrzo imati na raspolaganju i ovu metodu za urgentno spašavanje najkompleksnijih i najugroženijih pacijenata.
Zanimljivo je da su sva trojica naših sugovornika kroz prethodne dvije godine više puta sudjelovali u radu respiracijskog centra te se svakodnevno susretali s pacijentima oboljelim od koronavirusa.
Slažu se kako je to razdoblje, osobito u samim počecima, bilo vrlo stresno zbog iznimno velikog broja pacijenta, ograničenih terapijskih mogućnosti liječenja od posljedica bolesti COVID-19, kao i potrebe za potpunom reorganizacijom bolničkog sustava.
Međutim, navode i kako se u tim trenucima mogla jako osjetiti interdisciplinarna solidarnost i kolegijalnost, pri čemu su kolege različitih specijalnosti, a tada zaposleni na njima nesvakidašnjem "COVID-19 teritoriju", spontano udruživali svoja znanja, vještine i trud, a u cilju boljeg liječenja bolesnika, među kojima je bio i prilično velik broj onih s dokazanom embolijom plućne arterije i težom kliničkom slikom, poglavito ako su bili necijepljeni.